Estudio clínico y epidemiológico de la tiroiditis subaguda (tiroiditis granulomatosa de de Quervain)

Resumen

En este estudio prospectivo clínico-epidemiológico de la tiroiditis subaguda, realizado en Caracas, Venezuela, durante 44 años (1961-2004), en 11 648 casos dela consulta de un médico internista se encontraron 30 casos de tiroiditis subaguda. Se concluye que la tiroiditis  subaguda no es común en nuestro medio, como lo demuestran, la prevalencia 0,26 %, la incidencia 0,68casos por año y la frecuencia relativa 2,9 % de los casosde enfermedad tiroidea Al sexo femenino correspondieron 60 % de los casos. La edad promedio fue 44,80±11,89 años, rango 21 a 78 años y clase modal la 5ª década. En 2/3 de los casos elcomienzo fue agudo, presentando como síntomas frecuentes: fiebre, astenia y nerviosismo. El dolor en elcuello o referido a la faringe fue informado por 87 % delos casos. La tiroides, aumentada de volumen moderaday bilateralmente, resultó dolorosa y firme a la palpación, exhibiendo patrón nodular en 93 % de los casos. Patrónmigratorio y recurrencias tempranas, conjunta oaisladamente, se observaron en la mitad de los casos. Ennuestra experiencia, el hallazgo de “nódulos migratorios”obliga a considerar el diagnóstico de tiroiditis subaguda.Las formas atípicas, enfermedad indolora o de un sololóbulo, afectaron 27 % de los casos. El carácter sistémicode la tiroiditis subaguda fue sugerido por los hallazgos transitorios de hepatomegalia, adenopatías y alteraciones en las pruebas hepáticas, proteínas séricas y hematología. La tirotoxicosis transitoria, observada en 78 % delos casos entre la lª y la 6ª semana del proceso inflamatorio, tuvo en la TSH sérica su índice hormonalmás sensible al estar disminuida en 86 % de los casos. Laelevación de T3 y T4, supresión de TSH, descenso decaptación tiroidea de I-131 y manifestaciones clínicas detirotoxicosis, alcanzaron máxima intensidad y frecuenciaa las 3 semanas del inicio de la tiroiditis subaguda. Lacaptación tiroidea de I-131 estuvo deprimida en 83 % delos casos, especialmente en asociación con tirotoxicosis y enfermedad tiroidea bilateral.El análisis de regresión lineal múltiple y simple demostró relación inversa entre: extensión del proceso inflamatorio y captación tiroidea de yodo radioactivo,tiempo de evolución de la tiroiditis subaguda y T3T y, enla fase aguda, captación tiroidea de I-131 y T3T. Larelación entre los hallazgos estadísticos y la fisiopatologíade la tiroiditis subaguda pueden tener la siguiente explicación: 1. La supresión de captación tiroidea de I-131 depende, tanto del daño al tejido tiroideo (mayor supresión de captación a mayor extensión del proceso inflamatorio), como de la elevación de T3T (que al inhibirla secreción de TSH, suprime la captación tiroidea de I-131) y 2. La elevación de la T3T sérica ocurre en la fase aguda de la tiroiditis subaguda (relación inversa entretiempo de evolución de la TSA y T3T). En la fase aguda, el cintilograma no demostró imagen tiroidea en 73 % de los casos, el ecosonograma reveló aumento moderado del volumen de la glándula y patrón heterogéneo con hipoecogenicidad difusa o focal y losanticuerpos anti-TPO fueron negativos en 91 % de los casos. En la fase intermedia de la tiroiditis subaguda, secomprobó hipotiroidismo en 30 % de los casos. El hipotiroidismo transitorio (27 %), clínico o subclínico,revistió el patrón de “tiroiditis bifásica” al ocurrirdespués de tirotoxicosis pasajera, 1 1/2 a 6 1/2 meses después de iniciada la tiroiditis subaguda con duración de 1 1/2 a 6 meses y promedio 2±1,73 meses. La respuesta a la prednisona fue excelente con remisión de latirotoxicosis transcurrida la primera semana. La recuperación total se logró en 97 % de los casos, quedando uno con hipotiroidismo permanente. Una recurrencia tardía ocurrió 16 años después del primer episodio detiroiditis subaguda. La duración de la enfermedad fue 3,36±2,00 meses con rango de 1 a 15 meses. El promediode observación por caso fue 4,8 años.

Palabras clave: Tiroiditis subaguda; Tiroiditis de de Quervain.

SUMMARY

In this prospective clinical-epidemiologic study about subacute thyroiditis made in Caracas, Venezuela, during 44 years (1961-2004), in a sample of 11 648 cases of aprivate internal medicine consultation, there were found 30 cases of subacute thyroiditis. Prevalence of 0.26 %,incidence of 0.68 cases per year, and subacute thyroiditis relative frequency equivalent to 2.9 % of all thyroiddisease cases, were conclusive that subacute thyroiditisis a non common disease in our environment.Female accounted for 60 % of cases. Mean age was 44.80±11.89 years, ranging between 21 to 78 years, modal class 5th decade. The acute onset occurred in 2/3 of thecases, with fever, fatigue and nervousness as frequent manifestations. Neck pain or pain referred to the pharynxoccurred in 87 % of cases. Thyroid gland enlargement,mild to moderate and bilaterally, tender and firm atpalpation, showed nodular pattern in 93 % of cases. Migratory pattern and early recurrences were observed isolated or jointly in half of the cases. In our experience,the presence of “migratory nodules” must be consideredan important key for diagnosis of subacute thyroiditis. Atypical forms, painless or unilateral subacute thyroiditis affected 27 % of cases. Systemic character of subacute thyroiditis was suggested by transitory findingsof hepatomegaly, lymphadenopathy and hematological,hepatic and proteins tests alterations.Between 1st and 6th weeks of subacute thyroiditis,transitory thyrotoxicosis occurred in 78 % of cases;serum TSH was the most sensible hormonal index withlow concentrations in 86 % cases. Actually, T3 and T4increases, TSH and thyroid I-131 uptake suppression andclinical manifestations of thyrotoxicosis, maximized intensityand frequency at 3 weeks of disease onset. ThyroidI-131 uptake was depressed in 83 % of cases, especiallyin association with thyrotoxicosis and thyroid bilateraldisease.Multiple and simple linear regression analysis showedinverse relationship between unilateral or bilateral extensionof subacute thyroiditis and thyroid I-131 uptake,time of evolution of subacute thyroiditis and serum T3Tand, in the acute phase of subacute thyroiditis, thyroid I-131 uptake and serum T3T. Statistical findings and physiopathologyof subacute thyroiditis could have the followingexplanation: 1. Suppression of thyroid I-131 uptakedepends as much of thyroid tissue damage (highersuppression of I-131 uptake at higher extension of inflammatoryprocess), as of serum T3T concentration (highersuppression of thyroid I-131 uptake at higher serum T3Tconcentration, that produces TSH inhibition); and 2. T3Tincrease occurs in the acute phase of subacute thyroiditis(inverse relationship between time of evolution of subacutethyroiditis and serum T3T).Additional findings in the acute phase of subacutethyroiditis were: scintigraphy do not showed thyroidalimage in 73 % of cases; thyroid ultrasonography revealedmoderate increase of thyroid volume and diffuseor focal hypoechogenicity; and anti-TPO antibodies werenegative in 91 % of cases.In the intermediate phase of subacute thyroiditis frequencyof hypothyroidism was 30 %. Transitory hypothyroidism(27 %), clinical or subclinical, showed “biphasicthyroiditis” pattern, occurring after transitory thyrotoxicosis,1 1/2 to 6 1/2 months after onset of disease,with duration between 1/2 to 6 months and mean 2±1.73months.Response to prednisone treatment was excellent andafter one week, remission of thyrotoxicosis was observed.Complete recovery occurred in 97 % of cases. Only onecase had permanent hypothyroidism. Late recurrencewas present in one patient, 16 years after a first episodeof subacute thyroiditis. In this study, subacute thyroiditishad a mean duration of 3.36±2 months, ranging 1 to 15months. The follow up mean per case was 4.8 years.

Key words: Subacute thyroiditis. de Quervainthyroiditis.