La recuperación del miocardio hibernado mejora el pronóstico de la cardiopatía isquémica metabólica

Resumen

El significado del aturdimiento y de la hibernación del miocardio, los mecanismos fisiopatológicos responsables de estos fenómenos y las posibles conexiones entre ambos han sido objeto recientemente de múltiples revisiones. El aturdimiento es la disfunción contráctil decarácter transitorio y duración variable (minutos asemanas), que sobrepasa el período de isquemia aguda o subaguda. Sin embargo, su trascendencia es limitada, porque responde muy bien a la estimulación inotrópica yse resuelve progresivamente de forma espontánea. Susmecanismos fisiopatológicos no son bien conocidos, y todavía se debate si se debe fundamentalmente a las secuelas de la lesión isquémica o a un efecto colatera lindeseable de la reperfusión, especialmente en la faseinicial de esta, durante la que se producen radicaleslibres de oxígeno cuando se hace en forma rápida (cirugíao angioplastia), lo cual no sucede cuando se logra enforma lenta (tratamiento medicamentoso).El miocardio aturdido e hibernado se define comouna alteración persistente de la función miocárdica delventrículo izquierdo en reposo, ocasionada por unareducción del flujo miocárdico. Pero la definición de la hibernación es controvertida,debido a que no se conoce el mecanismo de la disfuncióncardíaca aparentemente crónica, dependiente de unacardiopatía isquémica, la cual puede desaparecer despuésde la revascularización. La respuesta hibernante del corazón fue considerada como un acto de autopreservación(poco flujo poco trabajo), considerándose así como el “corazón inteligente”. Se ha demostrado quela disminución severa del flujo coronario puede darlugar a una reducción aparentemente adaptativa de laactividad contráctil y de otras funciones, de horas, días,meses y años de duración, sin muerte celular, pero conmantenimiento de los niveles de adenosintrifosfato. Igualmente, en algunos casos de hibernación crónica elflujo coronario puede ser normal en reposo, y se hasugerido que esta situación podría explicarse porepisodios repetitivos y predominantemente silentes deisquemia-aturdimiento-hibernación. También Intervieneen ese sentido el desarrollo de la circulación colateral, dependiente del precondicionamiento isquémico del miocardio, que se define como el incremento de toleranciaa la isquemia prolongada proporcionado por uno o másciclos de isquemia breve y reperfusiónLa estabilización del trombo por fibrosis, que anulala imposibilidad de disgregarlo, el estado metabólico delmiocardio, el grado inflamatorio, determinado por la presencia de polimorfonucleares y la extensión del área infartada inicialmente, así como el predominio del miocardio necrosado y fibrosado sobre el hibernado,hacen más difícil la recuperación del miocardio hibernadoa la normalidad. La diferenciación del miocardiohibernado (viable) del miocardio no viable en un pacientecon cardiopatía isquémica metabólica y disfunción ventricularizquierda es un punto clave en la era actual de la revascularización miocárdica.En esta investigación clínica de 12 años de duración,en 7 049 casos de cardiopatía isquémica metabólica aguda, subaguda y crónica, sin inclusión selectiva niexclusión de casos, demostramos que en todos ellos haymiocardio hibernado, el cual puede ser recuperado contratamiento médico dietético farmacológico causal, y mantenidos asintomáticos con electrocardiograma recuperado en proporción aproximada entre el 90 % al 95 %.

SUMMARY

The physiopathologycal mechanisms of both stunning and hibernating myocardium and the connections betweenthem have recently been the objet of multiple revisions.Stunning is the contractil disfuntion of transitory character and variable duration (minutes to weeks), asconsecuense of an acute or subacute ischemia period.Nevertheless, is of limited importance because there is agood response to the inotropic stimulation and it is progressivelysolved in a spontaneous manner. Their physiopathologicalmechanisms are not known and it is still debated whether it is fundamentally an ischemical sequel damage or a reperfusion undesirable collateral effect.This is specially true in the reperfusion initial phase when a fast oxygen free radicals increase take place (either by coronary bypass surgery or by percutaneous transluminal coronary angioplasty). This does not occurwhen it is slowly done (pharmacologic revascularization).Stunning and hibernating myocardium is defined aspersistently impaired myocardial and left ventricularfunction at rest, resulting from reduced myocardial bloodflow. It is postulated that despite the reduced coronaryblood flow, metabolic activity is sufficient to preventtissue necrosis. The hibernating myocardial definition iscontroverted, as the heart chronic disfunction in not wellknown because the it is coronary artery disease dependent.The heart hibernating response namely a cardiacfunction reduction to cope with a reduced myocardialblood flow, has been considered a self-preservation act(little blood, little work) for which the hibernating heartis thought of “a smart heart”. It have been show that acoronary flow severe decrease can give rise to an adaptivecontractile activity and other heart functions reduction,within hours, days, months or years of duraction,without cellular death, but with adenosintriphosphatemaintenance levels. In some cases of chronic hibernation,the coronary flow can be normal at the rest, suggestingthat this situation could be explained by itself asrepetitive and predominantly ischemia-stunning-hibernatingsilent episodes. Also, collateral circulation developmenttakes palce, dependent on the ischemic preconditioningmyocardium. This is defined as the toleranceincrease to prolonged isquemia provided by one or moreshort of isquemia cycles followed by reperfution.The thrombus stability by fibrosis wich avoids itsdisintegration possibility, the myocardial metabolic state,the inflammatory process degree (determined by thepolimorphonuclears presence) the previous necrotic areaextention and the necrotic and fibrous myocardium predominanceover the hibernating one, make more difficultthe hibernating myocardium recovery towards normality.The hibernating myocardium differentiation from nonviablemyocardium in patients with coronary artery diseaseand left ventricular dysfunction is a key issue in thecurrent myocardial revascularization.In this 12 years long clinical investigation of 7 049cases with acute, subacute and chronic metabolic heartdisease, neither with selective inclusion nor exclusion ofcases, we showed than there was hibernating myocardiumin all of them, which was recovered (asyntomatic)with pharmacological-dietetic-causal treatment withnear-normal electrocardiogram, recovered in a proportionaround 90 % to 95 %.