Historia clínica utilizada en el Postgrado de Odontología Operatoria y Estética. Estructura y llenado II. Generalidades sobre la estructura y el llenado de la historia clínica: partes de la estructura y pautas para el correcto llenado de la HC.

Resumen

Los profesionales de la salud debemos realizar una historia clínica (HC) por paciente, que cumpla con las normas vigentes, para cada país. Las deficiencias en la estructura y en el llenado de las HC pueden tener consecuencias graves, desde la pérdida de información crucial, hasta la generación de diagnósticos erróneos o la implementación de tratamientos inadecuados. Estos problemas comprometen la calidad de la atención médico-odontológica y pueden tener implicaciones legales y éticas. Incluso, una HC deficiente puede dificultar la defensa del profesional de la salud, en caso de un litigio. Por ello, surge la necesidad de las auditorías de las HC, en nuestro campo, a través de instrumentos confiables que cuantifiquen el contenido de las mismas. Esto pudiera servir de base para la detección de fallas y para la implementación de sistemas de retroalimentación, enfocados en optimizar su calidad. Se plantea la necesidad de estandarizar los formatos y criterios de registro como herramientas claves, para futuras auditorías, evaluación de la calidad y mejora continua. Contamos con recomendaciones para asistir al odontólogo en la recolección, el registro y el mantenimiento de la HC. Se han establecido pautas sobre la estructura y el llenado de las HC. El objetivo de este artículo es describir las diferentes partes de la estructura de la HC, en generaly las encontradas en diferentes centros de salud. También describir las directrices para un correcto llenado de la HC y las fallas más frecuentes encontradas en las evaluaciones reportadas.