Valoración de la cristaluria: significado patológico y riesgo litogénico

Resumen

En la mayoría de los casos, los cristales se forman en la orina debido a la precipitación de algunas sustancias por sobresaturación transitoria de la orina y/o por los cambios de pH y/o temperatura. Sin embargo, en una minoría de los casos la cristaluria puede asociarse a condiciones patológicas heredadas o adquiridas que cursan con un exceso tubular renal de minerales (calcio, fósforo), aminoácidos (cistina, tirosina, leucina), purinas y sus derivados (2,8-dihidroxiadenina, xantina, ácido úrico), metabolitos endógenos (colesterol, bilirrubina, etc), así como a terapia farmacológica (sulfamidas, aciclovir, triamtereno, piridoxilato, primidona, etc.) e intoxicaciones (etilenglicol, tolueno, etc.), conjuntamente con alteración del flujo urinario y/o cambios de pH, capaces de producir cristaluria. En la práctica clínica, la valoración de aspectos cualitativos de la cristaluria como la fase cristalina y morfología de los cristales urinarios patológicos o potencialmente patológicos, permite orientar el diagnóstico etiológico de ciertas entidades clínicas, muchas de ellas asociadas con la litiasis renal y/o el deterioro agudo o crónico de la función renal como la hiperoxaluria primaria o secunadria, hipercalciuria de causa congénita o adquirida, incluyendo el hiperparatiroidismo primario y secundario, intoxicación por etilenglicol o tolueno, hipocitraturia congénita o adquirida, hiperuricosuria primaria o secundaria, trastornos congénitos o adquiridos del equilibrio ácido básico de origen renal como la acidosis tubular renal tipo 1, infecciones urinarias con incrementada actividad ureásica bacteriana; errores innatos del metabolismo de los aminoácidos como cistinuria, xantinuria, tirosinemia y leucinuria, tratamiento prolongado con altas dosis de antibióticos y antivirales como las sulfamidas, aminopenicilinas, fluoroquinolonas, cefalosporinas, indinavir, atazanavir y aciclovir, entre otros. Adicionalmente, la valoración de los aspectos cuantitativos relacionados al tamaño y espesor de los cristales, la tasa de maclación y agregación, la numeración y cantidad de cristales, así como la frecuencia de aparición de la cristaluria en el paciente; representa una herramienta valiosa para establecer el riesgo litogénico y el pronóstico de aparición o recurrencia de litiasis renal. En relación a la frecuencia, un índice de cristaluria ≥ 0,50 es indicativo de actividad litogénica persistente y riesgo de recurrencia de cálculos. En cuanto al tamaño y espesor, se tiene que la presencia de unidades cristalinas con tamaños superiores a 20-25 μm para los cristales de oxalato de calcio dihidratado (weddellita) y monohidratado (whewellita) y mayor a 100 μm para ácido úrico y fosfato cálcico hidrogenado, indican la existencia de alteraciones patológicas y mayor riesgo litogénico, mientras que para todos los tipos de cristaluria una mayor facilidad de formación y porcentaje relativo de maclas y agregados es indicativo de riesgo litogénico. En cuanto a la cantidad, se ha establecido que más de 200 cristales de oxalato de calcio monohidratada (whewellita) por mm3, es altamente sugestivo de hiperoxaluria primaria tipo 1, y se encuentra en prácticamente todos los pacientes con hiperoxaluria primaria no tratados, mientras que la presencia de más de 500 cristales de fosfato cálcico (brushita) por mm3, es sugestivo de la presencia de un hiperparatiroidismo primario. Adicionalmente, para los casos de formas graves de nefrolitiasis por cristales de oxalato de calcio dihidratado (weddellita) y monohidratado (whewellita), cistina e dihidroxiadedina, la cantidad de cristales puede evaluarse con mayor precisión determinando el volumen cristalino gotal en mm3/mm3. En este sentido se tiene que en pacientes con hiperoxaluria primaria tipo 1, un volumen cristalino global menor 500 mm3/mm3, se asocia con un menor riesgo de taponamiento tubular con cristales de oxalato de calcio, mientras que en los pacientes con cistinuria, un volumen cristalino global menor a 3000 mm3 /mm3, se asocia con una ausencia de recurrencia de litiasis por cálculos cistina.