INTRODUCCIÓN

La inmunización es un mecanismo de defensa poderosa que asegura con eficacia la inmunidad, estimulando la producción de anticuerpos. Protege de manera eficiente a los niños contra 14 enfermedades infantiles graves. La inmunización se logra a través de las vacunas, las cuales son fundamentales para la salud de los niños, disminuyendo la morbi-mortalidad infantil. De la inmunización dependerá en gran medida que un padre o madre tenga un niño saludable, sin embargo, y aunque sorprenda, no todas las madres optan por vacunar a sus hijos. En esta decisión de vacunar o no a los niños influye la escasa información ofrecida a las progenitoras. Algunas lo consideran como algo beneficioso, otras como una agresión al cuerpo temiendo efectos perjudiciales, mientras que otras no los vacunan por descuido o por cultura ya que para ellas la vacunación no es una prioridad

La inmunización es un mecanismo de defensa poderosa que asegura con eficacia la inmunidad, estimulando la producción de anticuerpos. Protege de manera eficiente a los niños contra 14 enfermedades infantiles graves. La inmunización se logra a través de las vacunas, las cuales son fundamentales para la salud de los niños, disminuyendo la morbi-mortalidad infantil. De la inmunización dependerá en gran medida que un padre o madre tenga un niño saludable, sin embargo, y aunque sorprenda, no todas las madres optan por vacunar a sus hijos. En esta decisión de vacunar o no a los niños influye la escasa información ofrecida a las progenitoras. Algunas lo consideran como algo beneficioso, otras como una agresión al cuerpo temiendo efectos perjudiciales, mientras que otras no los vacunan por descuido o por cultura ya que para ellas la vacunación no es una prioridad

En tal sentido, Martínez et al⁽¹⁾ en el artículo “Demandas y expectativas de padres y madres que rechazan la vacunación y perspectiva de los profesionales sanitarios sobre la negativa a vacunar” concluye que los no vacunadores han perdido la percepción del balance beneficio de la vacunación frente al riesgo individual de presentar enfermedades inmuno prevenibles y plantean la necesidad del consentimiento informado. Los profesionales consideran poco contrastadas las argumentaciones de los no vacunadores y exponen la existencia de fallos en las coberturas reales de vacunación y en los sistemas de registro de la información

Por su parte Véliz⁽²⁾ en el artículo: “Conocimiento y actitudes de los padres en relación a la vacunación de sus hijos”, menciona que la vacunación es una acción sanitaria que ha permitido disminuir la mortalidad de los niños y erradicar del orbe enfermedades como poliomielitis, pero en los últimos tiempos se ha observado en determinados grupos de padres, cierta resistencia a que sus hijos sean inmunizados, ello como resultado de las campañas de los grupos anti-vacunas y de la información no científica ni validada a la que se tiene acceso actualmente a través de Internet y redes sociales⁽²⁾

La inmunización es un componente esencial del derecho humano a la salud, a la par que es considerado un aspecto de responsabilidad que debe ser adoptado por individuos, comunidades y gobiernos, por lo que debe considerarse como un elemento de gran importancia, ya que gracias a la vacunación, se previenen unos 2,5 a 3 millones de fallecimientos cada año⁽³⁾. Asimismo, la inmunización ha contribuido en la reducción de la mortalidad infantil: a través del aumento de la cobertura de vacunas utilizadas desde el inicio del programa ampliado de inmunización y la introducción de nuevas vacunas⁽³⁾

En el orden de los argumentos para fomentar las inmunizaciones, el papel de la enfermera en el consultorio de vacunas es muy importante. El personal de enfermería brinda asistencia de naturaleza biológica, técnica, psicológica, social y espiritual y las relaciones personales sustentan la realización de sus actividades⁽⁴⁾. De este profesional de la salud depende no sólo que el niño sea lo menos afectado posible sino, que también los padres sean adecuadamente informados en cuanto a la promoción de la salud y garantía del bienestar de sus hijos. La misión de la enfermera no solo es garantizar la inmunización, también incorpora el autocuidado a través de la educación que se brinda al usuario (esquema, vacunas, importancia, reacciones, etc.). Por otra parte, la enfermera desarrolla un conjunto de actividades mediante el conocimiento, la capacidad técnica, la habilidad y la destreza para la administración de las vacunas en óptimas condiciones, con la finalidad de incrementar el grado de satisfacción en las madres

La estrategia Nacional de inmunizaciones tiene como objetivo erradicar algunas enfermedades inmune prevenibles y controlar otras⁽⁵⁾. En los últimos años se observa con preocupación incumplimiento por parte de las madres en el esquema de vacunas, atribuible a conocimientos deficientes en el área, lo que ocasiona que gran cantidad de niños queden expuestos a enfermedades infectocontagiosas. Se evidencia que existe poco entendimiento en las madres acerca de las vacunas y los beneficios que estas otorgan a sus hijos

A pesar de los esfuerzos que realizan el Ministerio de Salud Pública a nivel nacional y organismos internacionales (OPS), se aprecia desconocimiento en los padres con respecto a la vacunación, su efectividad y posibles efectos; e inquietudes sobre los beneficios que otorgan las vacunas, razones que motivan a los investigadores del presente estudio a indagar sobre el conocimiento vaccinal, en madres con hijos menores de 5 años, en el Centro de Salud “20 de febrero”

MÉTODOS

La investigación realizada, corresponde al paradigma cualitativo con enfoque hermenéutico de tipo colectivo. El contexto de estudio es el centro de salud “20 de febrero”. La población total fue de 332 madres que acudieron a vacunar a sus hijos. La selección de los informantes clave se realizó mediante los siguientes criterios de inclusión: residir en el área geográfica objeto del estudio, con registro vaccinal en el centro de estudio, madres con esquemas completos hasta los 6 meses e incompletos hasta los 4 meses, a través de la revisión de la tarjeta de vacunación. Así, fueron seleccionadas 265 madres. Mediante un muestreo no probabilístico de conveniencia, participaron en el estudio 26 madres, 20 con esquemas completos, 6 con esquemas incompletos con un promedio de edad entre 15 y 34 años, de estratos socioeconómicos medio y bajo

Se aplicó un consentimiento informado previo a la entrevista semiestructurada, con los siguientes datos: Nombre, edad, dirección, estado civil, ocupación, número de hijos, grado de instrucción, nivel socioeconómico, número de teléfono, correo electrónico. El análisis se llevó a cabo, utilizando el Software Atlas ti. Además, el proceso de la información de las entrevistas, fue en documento independiente, por cada una de ellas, con 18 preguntas de reflexión:

1. ¿Qué es para usted la vacuna?

2. ¿Qué cree usted contiene la vacuna?

3. ¿Qué tipo de vacunas usted conoce?

4. ¿Qué sabe usted sobre esas vacunas?

5. ¿Qué le han contado el personal de enfermería sobre las vacunas?

6. ¿Por qué vacuna usted a su hijo?

7. ¿Qué molestias ha producido las vacunas en su hijo?

8. ¿Prefiere vacunar a su hijo en el centro de salud o en las campañas de vacunación?

9. ¿Usted recomienda las vacunas a otras madres?

10. ¿Si usted tuviera otro hijo lo volvería a vacunar?

11. ¿Ha habido error en la administración de las vacunas?

12. ¿Cree usted que el lugar donde vacunan a su hijo es agradable, amigable y cálido?

13. ¿Qué significado tiene para usted el carnet de vacunación?

14. ¿Se siente a gusto con la atención que brinda el personal de enfermería en relación a la vacunación?

15. ¿Le ha dado algún consejo específico el personal de enfermería respecto a las vacunas?

16. ¿Cree usted que es suficiente la información que le han dado de las vacunas?

17. ¿Además de lo que le han manifestado, que le gustaría saber sobre las vacunas?

18. ¿Si usted tuviera la oportunidad de hablar con el Ministro de Salud, qué le plantearía que cambie con respecto a la vacunación, en relación al sitio donde se vacuna, personal que vacuna, educación que le dan, carnet de vacunación, días que le asignan?

Las mismas integradas unas con otras generaron las 6 categorías núcleo (centrales)(Figura 1)

Una vez culminada las entrevistas, se leyeron una y otra vez, seleccionando de los textos las frases que a los investigadores les generó más atención por la relación de su contenido con lo investigado. Se agruparon las primeras ideas. Luego se hizo una reagrupación de los datos mediante la aplicación del software que permitió dar el primer paso en la formación de una unidad hermenéutica que consta de 6 objetos: DPs, citas, códigos, memos, familias y redes

Una vez ingresado todos los datos, se visualiza una presentación sintética y conceptualizada de cada una de las categorías que permiten una mejor compresión de los significados que las madres tienen acerca de las vacunas. El proceso de categorización y jerarquización de la información se mantuvo en permanente confrontación hasta obtener la saturación de los datos. Sin embargo, para evitar ideas preconcebidas y considerando que esto podría ser un sesgo potencial, antes de iniciar la entrevista con la primera pregunta que se menciona, se comenzó con una pregunta general acerca de su conocimiento sobre las vacunas para dejar que fluyera naturalmente el discurso de la madre, esto con el fin de examinar la información y evitar los juicios durante la fase de recolección y contemplar los relatos tal como las madres lo expresan

RESULTADOS

Una vez analizada las entrevistas, se obtuvieron 6 categorías con sus respectivas sub categorías a saber: 1) Mi conocimiento sobre las vacunas, 2) Porque si/no vacuno a mi hijo, 3) Visitando un lugar agradable o desagradable, 4) Caminando entre el buen y el mal trato, 5) Quiero saber más de las vacunas y 6) Queremos un cambio, reflejadas en la Tabla 1. Ello, representa el basamento de la discusión a posteriori.

Por último, destacan los resultados de los reportes luego de la aplicación del Software Atlas ti, de significados de la información aportada por las madres según categorías y subcategorías de análisis (Tabla 2).

DISCUSIÓN

Las vacunas para las madres son muy importantes ya que los protege y evita enfermedades, aunque tienden a tener cierta reacción en sus hijos, pero igual los vacunan, así quedo demostrado en la categoría Mi conocimiento sobre las vacunas. Véliz⁽²⁾ argumenta que, desde antes del nacimiento, los padres son los principales responsables del cuidado de la salud de sus hijos. En la actualidad las madres conocen que las vacunas evitan diferentes tipos de enfermedades que se presentan en el crecimiento y desarrollo de los niños ya que existe vacunas como: el rotavirus, el neumococo, la pentavalente, la OPV (vacunas de antígenos vivos orales) ej. Fiebre tifoidea contra la fiebre amarilla, contra la rubeola, para la gripe y de la hepatitis. Por otra parte, las madres manifiestan “hay vacunas que vienen más reforzadas hoy en día y presentan un poquito de reacción en los niños, en ese caso la enfermera nos dice que apenas llegue a la casa le bañe, que le trate de poner pañitos de agua helada o agua ovular en el bracito y la piernita para que le aplaque y le calme un poco el dolor”. Visto de esta forma Pérez⁽⁶⁾, menciona que las vacunas al igual que cualquier otro medicamento pueden causar reacciones adversas. Estas reacciones serán casi siempre leves, rara vez moderadas y de forma excepcional graves⁽⁶⁾.

Otra de las categorías emergentes en este estudio fue “Porque si/no vacuno a mi hijo” expresión que denota que las madres vacunan a sus hijos, porque es algo necesario para la salud y vida de ellos. Crecen sanos, fuertes y sin enfermedades. Destacan que “uno de los gestos de amor más contundentes para velar por la vida y la seguridad de nuestros hijos es la vacunación”, cumplir a cabalidad con el esquema de vacunas es asegurar a futuro la salud de los hijos, prevenir enfermedades graves que pueden causar la muerte y proporcionar a los niños la posibilidad de crecer sanos, fuertes y mejorar su calidad de vida”. Las madres también mencionan que es necesario vacunar a sus hijos ya que es importante para su bienestar y “nos dan a conocer que si tuvieran otro hijo claro que lo volverían a vacunar, porque hasta ahora no ha presentado reacciones a las vacunas, no obstante, la protección proporcionada por la vacuna sobrepasa grandemente el riesgo muy bajo de tener problemas graves debido a que aseguran el bienestar de los niños”.

También emergieron aspectos relacionados con las emociones al surgir la dimensión “Visitando un lugar agradable o desagradable”. “Es agradable la asistencia al Centro de Salud porque las doctoras son cariñosas, tienen paciencia y sobre todo les hacen juegos a los niños antes de vacunarlos”.

Con base a las ideas recogidas en las entrevistas a las madres, estas muestran concordancia con lo sustentado por la Asociación Madrileña de Enfermería en Centros Educativos⁽⁷⁾, quien considera que la enfermera debe ser cariñosa y compasiva con los niños; es menester establecer alianzas basadas en el cuidado integral del niño y promover la asistencia integral en la salud. En oposición a las ideas del autor⁽⁷⁾, algunas respuestas de las informantes indican que en ocasiones las enfermeras se muestran groseras, lo que no es nada agradable para sus hijos. Visto de esta forma Medina⁽⁸⁾ considera que las enfermeras están en la obligación de brindar un buen trato a todos los usuarios sin importar su condición social.

Otra dimensión surgida fue “Caminando entre el buen y el mal trato”. En este orden de ideas algunas madres no se sienten bien, ya que refieren que la atención que le brindan las enfermeras depende del carácter que tienen ya que “son medias bravas y no tratan bien”. En este sentido, es necesario resaltar que el trato digno para los usuarios se puede evidenciar a través de cuatro conceptos importantes, 1) lo emocional que se relaciona fundamentalmente con el ser tratado como persona (trato humano), 2) la información durante la atención de salud, 3) el derecho a contar con un médico comprometido/responsable y 4) la atención oportuna⁽⁹⁾. Por todo ello, es procedente que al considerar el concepto de trato digno, el profesional de la salud no debe concentrarse solamente en los elementos racionales para el cumplimiento de los derechos del paciente sino que también enfatice en la comunicación no verbal y los aspectos de carácter emocional a fin de obtener los mejores resultados en pro de la salud del paciente.

A juicio de los autores, el respeto y la confianza mutua son imprescindibles en el trato entre el paciente y el profesional, muchas experiencias han demostrado como una información personalizada por el personal de enfermería crea un ambiente de respeto y afabilidad mejorando el cumplimiento de las órdenes dadas.

Por otra parte, en cuanto a las condiciones físicas de los centros de salud, las informantes de la investigación señalan, que el lugar en el que se atiende a los niños “es un lugar horrible porque es muy reducido, no es acogedor, no tienen distractores para los niños, no cuentan con los implementos necesarios para ser un pequeño consultorio” y por último manifiestan que los uniformes de las enfermeras causan miedo en los niños, con el simple hecho de ver el color blanco comienzan a llorar, por tal razón las madres sugieren que las enfermeras utilicen uniformes de animalitos y que hagan uso de juguetes distractores al momento de atender al niño. En comparación a la situación real un centro de vacunación autónomo debe poseer: planta física, equipo fijo, equipamiento movible y materiales de consumo.

Otra postura que tiende hacia lo positivo, emerge con las opiniones de algunas entrevistadas, quienes refieren que se sienten bien con el trato y la atención de las enfermeras, porque han sido muy atentas, cariñosas, tienen paciencia y además demuestran su amor hacia los niños. Dentro de esta perspectiva Ramírez⁽⁴⁾ menciona que la asistencia humana en la atención que brinda la enfermera supone valores, una voluntad de compromiso con el cuidado que demuestra una expresión de interés, preocupación y afecto por los usuarios⁽⁴⁾.

Parafraseando a Kant⁽¹⁰⁾ “Obra de tal modo que uses la humanidad, tanto en tu persona como en la de cualquier otro, siempre como un fin, y nunca sólo como un medio”, enunciado que debería presidir toda relación humana, pues su cumplimiento solo estaría garantizado por un estado de bondad natural del ser humano.

En el mismo orden de ideas, los hallazgos centrados en esta categoría muestran que algunas madres quieren saber más sobre que son las vacunas, que contienen y que previene cada una de ellas. En este sentido, Picazo⁽¹¹⁾ menciona que la vacunación: “consiste en la inducción y producción de una respuesta inmunitaria específica protectora (anticuerpos y/o inmunidad mediada por células) por parte de un individuo sano susceptible, como consecuencia de la administración de un producto inmuno-biológico, la vacuna, que puede estar constituida por un microorganismo, una parte de él, o un producto derivado del mismo (antígenos inmunizantes) con objeto de producir una respuesta similar a la de la infección natural, pero sin peligro para el vacunado. Se basa en la respuesta del sistema inmunitario a cualquier elemento extraño (antígeno) y en la memoria inmunológica.

Las vacunas confieren protección activa contra: haemophilus influenzae tipo b, difteria, hepatitis A y B, influenza, sarampión, paperas, tosferina, enfermedad neumocócica, poliomielitis, rubeola, tétanos, rotavirus y varicela.

Por otra parte, a las madres también les gustaría saber con relación a las edades para vacunar a sus hijos, evidenciándose en los siguientes comentarios “solamente los vacunan hasta como el año, porque no sería una vacuna de aquí a los 4 años, a los 5 años porque solamente son los primeros meses de su vida”. Sin embargo, USAID⁽¹²⁾ considera necesario que las madres conozca que desde el nacimiento hasta los 18 meses él bebe debe ser vacunado contra las siguientes enfermedades como: la hepatitis B durante los primeros meses de vida se pondrán tres dosis de la vacuna a los 2, 4, 6 meses; rotavirus se aplica en dos dosis a los 2, 4 meses; poliomielitis se aplica tres dosis 2, 4, 6 meses y un refuerzo entre los 15 y 18 meses; para la difteria, tosferina y tétanos (DPT) se aplica a los 2, 4, 6 meses y los refuerzos correspondientes a los 15 y 18 meses; haemophilus influenza e tipo b se administra a 2, 4, 6 meses; neumococo conjugada se aplica tres dosis a los 2, 4, 6 meses; vacuna antigripal se recomienda aplicar desde los 6 meses en adelante; para el sarampión rubeola y parotiditis (SRP) se aplica a los 12 y 18 meses; Fiebre amarilla se administra una dosis a los 12 meses; varicela se aplica a los 12 y 15 meses y para la DT se administra una dosis a los 5 años. La vacunación es una de las mejores maneras en que los padres pueden proteger a sus niños de 14 enfermedades infantiles graves.

Asimismo, en la actualidad las madres exigen cambios en los centros de vacunación, por lo que el MSP⁽¹³⁾ de acuerdo a los requerimientos menciona que los centros de vacunación deben contar con enfermeras dedicadas exclusivamente a la atención de los bebes y niños, además que tengan experiencia, conocimiento y brinden un trato amable, por otra parte también debe poseer: acceso a la calle, sala de espera no menos de 9m², iluminación artificial preferentemente amarilla, ventilación por sistema de acondicionamiento y filtrado, paredes y pisos de colores claros y lavables, mantener una temperatura de 16 a 20 °C, equipamiento fijo y móvil propio del área⁽¹³⁾. Las madres mencionan que requieren de más información sobre las vacunas y dicen que se explique bien cuando ellas acuden a vacunar a sus hijos, además sugieren que se implementen folletitos para leerlos en casa.

En este sentido, el profesional de enfermería⁽⁴⁾ posee un cuerpo de conocimientos, habilidades y destrezas susceptibles de trasmitir a las madres como parte de sus actividades en el proceso de educación para la salud.

Las entrevistadas también sugieren que el carnet de vacunación tenga información más detallada y se especifique “por meses ahí mismo porque a veces no ponen la fecha y tienen que ir a preguntar a cada momento cuando les toca la próxima vacuna”. La percepción que tienen las madres, es que el carnet de vacunación debe tener la información específica sobre las vacunas recibidas, fechas de aplicación, cumplimiento de las próximas citas y que pueda servir como mecanismo para certificar el estado vacunal en colegios, guarderías, aeropuertos, entre otros con el fin de cumplir con las normas establecidas y garantizar el cumplimiento de 100% de la población objeto del plan de vacunación en el país. Estos hallazgos concuerdan con los resultados obtenidos por Andrea M, et al⁽¹⁴⁾; en su investigación “Factores que influyen en el nivel de conocimientos de las madres adolescentes sobre el esquema del P.A.I. del centro de salud N° 1 Azogues 2014”, cuyo objetivo fue identificar los factores que influyen en el nivel de conocimientos de las madres adolescentes sobre el esquema del programa ampliado de inmunizaciones.

CONCLUSIONES

Para las madres, las vacunas son muy importantes y necesarias para la vida de sus hijos ya que actúa protegiéndolos y evitando que se enfermen. Ellas opinan que la importancia de las vacunas radica en mejoras para la salud de sus hijos; de esta manera crecen sanos y fuertes

Se observa una división equitativa en cuanto al trato de las enfermeras que vacunan a sus hijos. Unas madres opinan que les resulta agradable por el trato que dan a sus hijos, incluyendo además de la parte de salud, el acercamiento personal, lo que es fundamental. Al contrario, otras refieren que no les resulta agradable el proceso de vacunación ya que no observan buen trato hacia sus hijos, lo que hace que los niños lloren y no deseen volver

Se aprecia en las madres una necesidad de información con relación a cómo proteger a sus hijos de enfermedades y para qué sirve cada una de las vacunas, así como la edad para colocarla, los efectos y cuidados posteriores, entre otras

REFERENCIAS

1. Martínez-Diz S, Martínez M, Fernández-Prada M, Cruz M, Molina R y Fernández MA. Demandas y expectativas de padres y madres que rechazan la vacunación y perspectiva de los profesionales sanitarios sobre la negativa a vacunar. Rev An Pediatr (Barc). 2014; 80(6):370-378. DOI: 10.1016/j.anpedi.2013.08.009. Disponible en: www.elsevier.es/anpediatr

2. Véliz L, Campos C, Vega P. Conocimientos y actitudes de los padres en relación a la vacunación de sus hijos. Rev Chil Infectol. 2016; 33(1): 30-37. DOI: 10.4067/S0716-10182016000100005

3. Organización Mundial de la Salud. Plan de Acción Mundial sobre Vacunas 2011-2020. Ginebra; 2011.

4. Ramírez P y Müggenburg C. Relaciones personales entre la enfermera y el paciente. Rev Enfermería Universitaria. 2015; 12(3):134-143. DOI: 10.1016/j.reu.2015.07.004

5. Ministerio de Salud Pública (MSP). Programa Ampliado de Inmunizaciones. 2011. [Internet] 2012. [Consultado: Agosto 01, 2019] Disponible en: http://www.opsecu.org/sarampion/centro_archivos/Bolet%C3%ADn_Sarampion

6. Pérez R. Reacciones adversas de las vacunas en los niños. [Internet] guíanfantil.com; 2019. [Consultado: Agosto 01, 2019] Disponible en: https://www.guiainfantil.com/articulos/salud/enfermedades-infantiles/reacciones-adversas-de-las-vacunas-en-los-ninos/

7. Asociación Madrileña de Enfermería en Centros Educativos (AMECE). Perfil de Enfermería Escolar. [Internet] Madrid: AMECE; 2009. [Consultado: Agosto 01, 2019]. Disponible en: http://www.amece.es/images/perfil.pdf

8. Medina E. El buen trato hacia los pacientes. [Internet] Diario El Heraldo. 2014; p. 4-5. [Consultado: Agosto 01, 2019]. Disponible en https://www.elheraldo.hn/opinion/el-buen-trato-hacia-los-pacientes

9. Superintendencia de Salud- Gobierno de Chile. ¿Qué es “trato digno” para los pacientes? Informe Global. Santiago de Chile: Departamento de Estudios y Desarrollo; 2013

10. Kant I. Fundamentación para una Metafísica de las Costumbres. Ed. Alianza Editorial: Madrid-España; 2005

11. Picazo J. Guía Práctica de Vacunaciones. 2002; 1. España: Fundación para el estudio de la infección

12. Agencia para el desarrollo Internacional de los Estados Unidos de América (USAID). Acciones esenciales en Inmunización. Una guía práctica de campo. [Internet] 2007 [Consultado: Agosto 01, 2019]. Disponible en: http://www.mchip.net/sites/default/files/Immunization%20Essentials_Spanish.pdf

13. Ministerio de Salud Pública-Ecuador. Normas mínimas de habilitación para el funcionamiento de los centros de vacunación. Ecuador: MSP; 2013: p. 2-3

14. Maxi A, Narváez J, Narváez M. Factores que influyen en el nivel de conocimientos de las madres adolescentes sobre el esquema del P.A.I. del Centro de Salud n° 1 Azogues 2014. [Tesis para optar el título de Licenciada en Enfermería]. Escuela de Enfermería, Universidad de Cuenca: Azogues, Ecuador; 2014

Información adicional

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Cómo citar: Muyulema R, Guerrero E, Melendres I. Conocimiento vaccinal en madres con hijos menores de 5 años. Rev Digit Postgrado. 2020; 9(1): e197. doi: 10.37910/RDP.2020.9.1.e197.